Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *VoornaamAchternaamGeboortedatumHoe laat heeft u de urine opgevangen?DatumTijdHoeveel dagen heeft u al klachtenKunt u aangeven waarvoor u de urine brengt (aanvinken indien van toepassing):Omdat u denkt een blaasontsteking te hebbenAls controle na een kuurOmdat u onderzoek wilt naar een geslachtsziekte (SOA)Andere redenKunt u aangeven welke klachten u heeft (aanvinken indien van toepassing):Pijn of branderig bij het plassenVeel kleine beetjes plassenLoze aandrangBloed bij urine gezienBuikpijnKoorts (boven 38ºC)Kunt u de volgende vragen beantwoorden (aanvinken indien van toepassing):Heeft u een katheter?Heeft u een blaas- of nierziekte?Heeft u diabetes?Heeft u een allergie voor antibiotica?Verliest u ongewilt urine (incontinentie)?Is er een risico op een SOA?Vragen voor vrouwen (aanvinken indien van toepassing):Heeft u vaginale klachten?Menstrueert u nu?Bent u zwanger?Vraag voor mannen (aanvinken indien van toepassing):Heeft u afscheiding uit de penisVerzend
