Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Uw Naam *VoornaamAchternaamGeboortedatum *Op verzoek van wie vult u dit formulier in * (bijvoorbeeld huisarts, POH GGZ)Hebt u de afgelopen week last van duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van pijnlijke spieren?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van flauw vallen?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van pijn in de nek?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van pijn in de rug?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van overmatige transpiratie?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van hartkloppingen?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van hoofdpijn?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van een opgeblazen gevoel in de buik?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van wazig zien of vlekken voor de ogen zien?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van benauwdheid?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van misselijkheid of een maag die 'van streek' is?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van pijn in de buik of maagstreek?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van tintelingen in de vingers?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van een drukkend of beklemmend gevoel op de borst?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van pijn in de borst?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van neerslachtigheid?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van zomaar plotseling schrikken?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van piekeren?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van onrustig slapen?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van onbestemde angst gevoelens?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van lusteloosheid?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van beven in gezelschap van andere mensen?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week last van angst- of paniekaanvallen?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendVoelt u zich de afgelopen week snel geïrriteerd?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendVoelt u zich de afgelopen week angstig?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week het gevoel dat alles zinloos is?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week het gevoel dat u tot niets meer kunt komen?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week het gevoel dat het leven niet de moeite waard is?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week het gevoel dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en dingen om u heen?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week het gevoel dat u 't niet meer aan kunt?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week het gevoel dat beter zou zijn als u maar dood was?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week het gevoel dat u nergers meer plezier in kunt hebben?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week het gevoel dat er geen uitweg is uit uw situatie?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week het gevoel dat er niet meer tegenop kunt?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week het gevoel dat u nergens meer zin in hebt?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week het gevoel dat u nergens meer zin in hebt? (kopie)NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week moeite met helder denken?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week moeite om in slaap te komen?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week angst om alleen het huis uit te gaan?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendBent u de afgelopen week snel emotioneel?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendBent u de afgelopen week angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven zijn? (dieren, hoogten, kleine ruimten ect.)NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendBent u de afgelopen week bang om te reizen in bussen, treinen of trams?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendBent u de afgelopen week bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van anderen?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHebt u de afgelopen week weleens een gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendDenkt u de afgelopen week weleens “was ik maar dood”?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendSchieten u de afgelopen week weleens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis( sen) die u hebt meegemaakt?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendMoet u de afgelopen week weleens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendMoet u de afgelopen week bepaalde plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendMoet u de afgelopen week sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen?NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak of voortdurendHandtekening Wis handtekening Verzend
